Os campos marcados com são de preenchimento obrigatório.

Nome completo do Titular: 

Sexo

Masculino Feminino
Nacionalidade: 

Estado civil: 
Endereço: 

Complemento: 

Bairro: 

CEP:(Digite Utilizando Traço).
Ex.: 02479-000 

Buscar CEP

Cidade: 

Estado: 
País: 

Telefone:(Digite Utilizando Traço).
Ex.: 6239-4905 

Celular: 

Fax: 

Data de nascimento:

/ /
E-mail: 

Identidade: (RE/Matrícula):  

RG: 


CPF (Utilize somente números, não utilize pontos ou traços).
Ex.: 123456789012345:
Categoria: 

Banco: 

Agencia:  

-

Conta:

INDICAR O(S) DEPENDENTE(S) PARA CONVÊNIOS E AUTORIZADO(S) A COMPRAR NAS DROGARIAS CAMPEC:

 

01 Nome:

02 Nome:

03 Nome:

04 Nome:

05 Nome:
06 Nome:
Autorizo o(s) dependente(s), acima relacionado(s) mediante apresentação do Cartão de Associado e Documento de Identidade, a efetuar compras nas Farmácias I (Dr. Rodrigo de Barros, nº 166) e II (Cruz Azul) da Campec para posterior débito em minha conta corrente ou folha de pagamento. Estou ciente que em caso de exclusão de dependentes autorizados deverei comunicar imediatamente a Campec.